La Propuesta de Alta (PA) es una actuación básica en la gestión de las Contingencias Comunes. Su correcto uso, realización y cumplimentación así como su seguimiento (revisión, cierre, resultado,..) debe ser conocido por toda la organización territorial. En relación a ésta se ha podido constatar que no en toda nuestra entidad se está procediendo del mismo modo. Dada la repercusión que ello tiene en relación al cómputo de propuestas a los efectos del cumplimiento del objetivo fijado para poder acceder a la financiación adicional y con la finalidad de unificar y homogeneizar el procedimiento, en la presente circular se establecen los criterios de registro de propuestas de alta que deberán seguirse.
- Propuesta de alta SPS y Propuesta de alta INSS
Cuando la baja de un trabajador se haya peritado como injustificada, deberemos tramitar inmediatamente la pertinente propuesta de alta.
Se deberá poner especial hincapié en la correcta argumentación de nuestra petición de alta, así como en toda la información complementaria (peritaje especialistas, resultado de PPCC,..) que se argumente en la misma.
Presentación:
- El INSS estableció que la propuesta de alta a los SPS se realizase a través de ATRIUM en las siguientes Comunidades Autónomas: Andalucía, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Extremadura, Murcia, Navarra, Valencia, País Vasco, La Rioja, Aragón, Ceuta y Melilla, Castilla-La Mancha, Madrid, desde el 18 de julio de 2019 la Comunidad de Galicia y, finalmente, desde el 21 de octubre en Cataluña, cubriendo todo el territorio nacional.
- Algunas Comunidades, no obstante, solicitan también la presentación en soporte papel/correo electrónico en paralelo al sistema ATRIUM (p.e.: Castilla-La Mancha, País Vasco, Extremadura...)
- y la Comunidad Valenciana y Andalucía utilizan su sistema paralelo con el sistema ATRIUM pero con soporte informático:
SISIT-Consellería de Salud en Com. Valenciana
SIGILIUM-Servicio Andaluz de Salud
SIGIT-GEA. Cataluña sigue utilizando su sistema de comunicación con la inspección (SGAM) a través de esta aplicación.
Antes del sistema ATRIUM, la falta de respuesta en plazo por parte del SPS implicaba la realización de una Iniciativa al Alta (IA) al INSS para que este organismo respondiera. Con el sistema ATRIUM, tras la no respuesta del SPS a la propuesta de alta, el INSS actúa de oficio no siendo necesario instar a su actuación (el propio INSS tiene la PA volcada en su sistema).
No obstante, si existe respuesta del SPS pero discrepamos con la misma, entonces sí podremos instar la actuación del INSS por ATRIUM pero realizando una Propuesta de ALTA al INSS, no la Iniciativa de Alta (IA) ya que con el sistema ATRIUM la IA debe dejar de utilizarse. En Comunidad Valenciana y Andalucía las Propuesta de Alta al INSS no se cargará en SISIT o SIGILUM, sólo pasarán al INSS vía ATRIUM. La Mutua podrá enviar dicha petición (PA al INSS) en el plazo máximo de 15 días naturales desde la fecha de comunicación de denegación de propuesta de alta. Si este trámite se quisiera realizar superados los 15 días, ATRIUM nos daría el error EXP34 y la PA no se tramitaría.
Tras un alta INSS, la entrada de una nueva baja en los 180 días posteriores implicará la pertinente validación, indispensable por el propio INSS, para proceder aceptando o denegando la misma. Estas situaciones deben identificarse y tramitarse lo antes posible, evitando seguimiento sanitario alguno hasta su resolución.
- Tramitación y seguimiento. Distribución rol-tarea:
- El director del centro asistencial deberá articular un proceso de tramitación interno que asegure el cumplimiento del circuito descrito a continuación, así como la mínima demora en su ejecución.
- El médico es el responsable de identificar los injustificados y registrar en chamán, el informe de propuesta de alta con toda la información complementaria que sea necesaria.
- El personal de administración, auxiliares, enfermería o el propio médico, según defina el director y en función del personal de cada centro, llevará a cabo las tareas administrativas de tramitación, así como, de confirmación de cumplimentación en Chamán de los campos necesarios tras recibir la respuesta, independientemente de que el caso esté cerrado en CHAMAN.
Desde el pasado mes de julio 2019, todas las respuestas a la PA que recibimos por ATRIUM son cargadas automáticamente en Chaman, informando la pestaña de respuesta de la PA (“Resp.Prop.Alta”), al igual que las recibidas vía SISIT o SIGILUM.
- La revisión de las propuestas de alta deberá ser semanal y se realizará a través de la consulta CHAMAN “Impresión-Gestión de listados y consultas- listados-Propuestas de alta Médicas”:
- Se deberá repasar la correcta cumplimentación de los campos obligatorios de la Propuesta de Alta, que los motivos de cierre sean los adecuados y que conste como realizador el médico que ejecutó la misma (el realizador no debe ser nunca personal NO médico):
- Es importante confirmar que quedan cumplimentadas siempre las pestañas de respuesta en todas las Propuesta de Alta realizadas.
- Circuito de registro en Chamán:
Tras la realización de la propuesta de alta y mientras se espere respuesta, la actuación en Chaman NO deberá quedar en "lista de espera" sino como "Realizada. Fichas sin informar"
En caso de que la Propuesta de alta quedase en lista de espera, al recibir la respuesta vía ATRIUM, se cerraría automáticamente la actuación en Chaman indicando "realizador externo" y no constaría el médico responsable como realizador.
Para que una Propuesta de Alta se curse vía ATRIUM es imprescindible informar la Fecha de entrada a Trámite en la ficha “Prop.Alta” de la actuación PA de Chaman. Si esta fecha no es informada, la PA no se cargará en ATRIUM:
Todas las fechas registradas en la actuación de "propuesta de alta" deberán poder acreditarse mediante la documentación anexada (comunicación en papel o correo electrónico, SISIT o SIGILIUM) o mediante la aplicación ATRIUM.
Criterios de realización, cancelación o no realización de propuestas de alta:
1) Propuesta de Alta Realizada:
Consideraremos propuesta de alta realizada la que tras ser tramitada (*) cumple uno de los siguientes supuestos:
- Respuesta de SPS en el plazo establecido, ya sea por alta, continuación de IT motivada, no motivada, incomparecencia o alta por propuesta de incapacidad.
- Alta cabecera que llegue en el plazo comprendido entre la “fecha de envío al SPS” y la “fecha de respuesta SPS” (pestaña de “comm.ATRIUM” actuación PA).
Quedará informada en Chamán como respuesta “Alta Médica (médico de familia)”. El protocolo de comunicación INSS-Mutuas refiere que la recepción de un alta o una IP desde el SPS tendrá prioridad respecto al resto del procedimiento, por lo tanto, en estos supuestos es posible que ya no recibamos la respuesta vía ATRIUM y la PA quede realizada con el “Alta Médica (médico de familia)”.
(*) (Propuesta de alta tramitada: fecha entrada a trámite informada y remitida la PA al SPS, acreditada con las fecha de “envío al SPS” cargada desde ATRIUM o documento que lo objetive en aquellas comunidades que también utilicen vías paralelas)
Todas las PA tramitadas vía ATRIUM que tengan informado en la actuación de Chaman de PA el campo “Fecha envío SPS”-“Fecha Agotamiento SPS” (ficha Chaman “Comm. ATRIUM”) las consideraremos como tramitadas y las daremos por válidas respecto al cómputo de PA (C-035/17). Es necesario confirmar que la respuesta a través del programa ATRIUM se ha cargado en la pestaña de respuesta de la PA (“Resp.Prop.Alta”).
2) Propuesta de Alta Cancelada:
Respecto a los motivos de cancelación de las Propuesta de Alta, el criterio se ha modificado de la siguiente forma:
- Cancelada por Demora:
A pesar de que existen unos plazos establecidos en el Protocolo de comunicación Mutuas-INSS, la media de días para la respuesta del SPS a la Propuesta de Alta es variable. Si tenemos en cuenta los plazos que constan entre la fecha de envío al SPS y la fecha de respuesta al SPS el plazo es de 11 días naturales. (Esta información figura en la ficha “comm.ATRIUM” de la actuación de propuesta de alta de Chaman, y las fechas se cargan automáticamente tras el envío de la PA al SPS.
Teniendo en cuenta que si el SPS no responde a la PA el INSS lo deberá hacer de oficio, procederemos a dar un plazo máximo de 20 días para recibir la pertinente respuesta, pasando a cancelar por DEMORA las PA sin respuesta tras superar este plazo máximo. Lo ideal es conseguir el máximo nº de respuestas efectivas evitando en lo posible la cancelación por demora.
- Cancelada por Cierre de Proceso:
Las únicas PA que deben estar canceladas por “cierre de proceso” serán aquellas en las que, cuando llegue el alta médica, no exista “fecha envío a SPS” en la pestaña de “Comm.ATRIUM” o no hayan sido tramitadas ni tengan documento acreditativo (en los supuestos de vías paralelas, papel o correo electrónico)
Para saber si el origen de la respuesta a la PA es INSS o SPS, debemos consultar el programa ATRIUM:
En Chaman se ha habilitado la casilla correspondiente en la pestaña de “comunicación ATRIUM” de la PA para saber el origen de la Continuación de la IT (SPS o INSS) pero está pendiente de su activación (en breve).
Para la resolución de incidencias en la carga/tramitación de las PA hemos generado un buzón con el nombre de INCIDENCIAS PROPUESTA DE ALTA CC. Desde el que se resolverán las dudas y/o se tramitarán las incidencias a Costaisa en caso de que los errores se deban a cuestiones informáticas.
- Gestión administrativa de ATRIUM:
Cada centro debe tener un responsables administrativo de ATRIUM para el seguimiento de la tramitación y respuesta de las Propuesta de Alta. El seguimiento debe incluir el repaso de los expedientes desde este aplicativo teniendo en cuenta la revisión de los casos de cada sector “Pendientes de envío” y los que se encuentren en “Resultados INSS”:
Los casos existentes en la vista “Pendiente Envío” son aquellos que no se han cargado automáticamente y deben ser revisados para conocer cuál es el motivo de seguir pendientes:
Podemos encontrar varios supuestos que no permitan el correcto envío de las Propuestas de Alta:
- Alta ya informada: proceso cerrado mientras estaba en trámite
- Expediente > a 315 días de IT: proceso para realizar un 11 meses
- Base Reguladora Diaria no informada: confirmar en GISS e informar en P3.0
- Diagnóstico Principal no informado en CIE9: modificar diagnóstico en Chaman para su correcta carga. Comunicar al médico responsable para su resolución.
- CNO no informado: campo obligatorio en Primera Visita
- EXPRT-PA en trámite: habitualmente trabajadores con pluriempleo/pluriactividad en el que otra mutua ya ha cursado una PA
Encontraremos el motivo de error informado en rojo entrando en cada expediente tras haber ”clicado” encima del nombre del “trabajador” (en pantalla “pendiente envío”, imagen anterior):
- Resumen procedimiento PAM Cataluña:
Las propuestas de alta motivadas (PAM) en Cataluña se pueden gestionar mediante dos figuras diferentes: propuestas de alta virtuales y presenciales.
En toda la comunidad, la herramienta utilizada para la comunicación y gestión de las mismas es el programa “GEA” (Gestió d´Expedients i Arxius), que forma parte del “Portal d´Aplicacions” de la Generalitat de Catalunya.
Todas las propuestas precisan, para su gestión, de la elaboración de tres archivos en formato PDF (citación o comunicación al paciente; informe médico de la propuesta de alta; informes médicos aportados/historia clínica) que deberán ser subidos al aplicativo GEA.
· Propuestas de alta virtuales:
Son propuestas de alta enviadas a la inspección (SGAM: Subdirecció General d´Avaluacions Mèdiques) y que ésta valora sin visitar de forma presencial al paciente. No existe, en principio, limitación en el número de PAM a presentar, aunque su gestión viene condicionada por la capacidad de la SGAM para su tramitación.
Dicha tramitación será diferente según la provincia en que se solicite (Barcelona vs el resto de provincias).
Provincia de Barcelona:
Una vez seleccionado el paciente para la realización de la PAM, se asigna hora en la agenda disponible en Chamán (“Agenda ICAM Prop AL”) y se dejan anexados en la actuación de propuesta de alta los tres archivos con la información sobre la misma.
De forma centralizada en territorio se envían las programaciones diarias de PAM virtuales a la SGAM y se anexa la documentación al aplicativo GEA para que la SGAM tenga acceso a la misma.
La SGAM comunica a los servicios públicos de salud que la mutua ha hecho una propuesta de alta y espera la respuesta de los facultativos del mismo.
La respuesta a la PAM realizada se encuentra en el aplicativo GEA y, desde el centro asistencial, se debe consultar para poder informar el resultado de la misma en Chamán y anexar el correspondiente documento de respuesta (dictamen).
El plazo para tener respuesta es el fijado en RD625, aunque por motivos de capacidad de la SGAM, se están revisando a los 20 días. Si no se dispone de respuesta en este plazo, la actuación de propuesta de alta se cancelará con el motivo “Demora”.
Resto de provincias:
La diferencia respecto a la gestión en la provincia de Barcelona es que, en el resto de provincias no se dispone de una agenda de horas para las propuestas de alta, sino que, cuando se tiene un caso para enviar como PAM, se solicita día y hora de visita a AMAT y ésta nos facilita los datos de la cita.
Las valoraciones iniciales son virtuales y la SGAM da cita para visita presencial para los casos que considera que deben ser visitados. Esta cita se comunica al centro asistencial vía AMAT para que, desde éste, se pueda proceder a su citación.
El resto de gestión (comunicación al paciente, número de archivos a preparar, anexado de la documentación en el aplicativo GEA y consulta de la respuesta a la misma) se realiza de la misma manera que en la provincia de Barcelona. El anexado de la documentación en el aplicativo GEA se realiza por parte de cada centro asistencial (no de forma centralizada como en la provincia de Barcelona).
· Propuestas de alta presenciales:
Son propuestas de alta en las que el paciente sí es visitado por los facultativos de la SGAM.
Precisan, para su gestión, de la elaboración de los mismos tres archivos en formato PDF que las PAM virtuales.
Su tramitación será diferente según la provincia en que se solicite (Barcelona vs el resto de provincias).
Provincia de Barcelona:
La SGAM facilita, de forma mensual, la programación de horas disponibles para presentar PAM presenciales. Esta programación se traslada a una agenda de Chamán (“PROPOSTES ALTA PRESENCIALS BARCELONA” y “PROPOSTES ALTA PRESENCIALS TERRASSA) para que se puedan asignar las citas a los pacientes y se pueda enviar la programación a la SGAM (se envía diariamente). Una vez seleccionado el paciente para realizar la PAM presencial, se traspasa el caso a un centro virtual de Chamán (ZZ Centro ICAM – Barcelona) para que se le pueda asignar día y hora de visita. Una vez asignada y enviada la programación a la SGAM, llegado el momento (según los plazos que marca la misma SGAM) se anexará la documentación al aplicativo GEA. La respuesta a la PAM realizada se encuentra en el aplicativo GEA y, desde el centro asistencial, se debe consultar para poder informar el resultado de la misma en Chamán y anexar el correspondiente documento de respuesta (dictamen). El plazo para tener respuesta es el fijado en RD625, aunque por motivos de capacidad de la SGAM, se están revisando a los 20 días. Si no se dispone de respuesta en este plazo, la actuación de propuesta de alta se cancelará con el motivo “Demora”.
Resto de provincias:
Tal como se ha indicado en el apartado de propuestas de alta virtuales, la única diferencia es que, en el resto de provincias es la SGAM quién asigna el día y la hora para visita presencial en los casos que así lo considere tras haber valorado las PAM virtuales recibidas.
El resto de gestión (comunicación al paciente, número de archivos a preparar, anexado de la documentación en el aplicativo GEA y consulta de la respuesta a la misma) se realiza de la misma manera que en la provincia de Barcelona. El anexado de la documentación en el aplicativo GEA se realiza por parte de cada centro asistencial (no de forma centralizada como en la provincia de Barcelona).
Silvia Sancho Muñoz
Directora de Prestaciones