Circular nº C-154/15

Circular nº C-154/15.3


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La asistencia sanitaria que presta la mutua a los trabajadores protegidos se realiza a través de medios sanitarios propios, pero también de medios sanitarios ajenos extendiéndose estos desde la interconsulta con especialistas, la realización de pruebas complementarias hasta la hospitalización con tratamientos médicos y/o quirúrgicos.

Es responsabilidad de Asepeyo la correcta asistencia sanitaria de los afiliados a la mutua. La voluntad de garantizar una asistencia sanitaria de máxima calidad con medios propios debe de hacerse extensiva a los medios ajenos, donde la mutua debe ejercer un papel de tutela y supervisión de la calidad asistencial.

La concertación de un medio ajeno implica la comprobación de la existencia de todas las autorizaciones administrativas y sanitarias procedentes. Más allá de que se cumplan los requerimientos administrativo-sanitarios de los concursos y conciertos, está la supervisión cualitativa de los actos sanitarios y de su registro documental en una función protectora del derecho a la asistencia sanitaria de calidad a nuestros mutualistas. Ello es lo nos lleva a implantar un plan de auditoría clínica de los medios ajenos, focalizada especialmente en los hospitales, donde se presta la asistencia médica y quirúrgica y donde se considera prioritaria la valoración cualitativa de la asistencia sanitaria.

Este proyecto de auditoría clínica en medios ajenos implica la valoración cualitativa, en el domicilio del proveedor, del acto sanitario y de su registro documental. La sistemática que se propone es la revisión de una muestra significativa de historias clínicas que obedezcan a casos diversos y en la que siempre se incluirá la revisión de los diagnósticos más complejos.

Se procederá a una valoración sanitaria cualitativa de la actuación del proveedor a través de la siguiente documentación de las historias clínicas:

1.- Nota de ingreso.

2.- Hojas de curso clínico.

3.- Informes de alta hospitalaria.

4.- Hojas de procedimiento quirúrgico.

5.- Consentimientos informados quirúrgicos, anestésicos y de las pruebas y tratamientos invasivos.

6.- Valoración médica de la indicación quirúrgica, técnica e implantes realizados.

7.- Valoración médica de la indicación de pruebas complementarias realizadas y del periodo de ingreso hospitalario.

Cada uno de estos ítems se valorará con una puntuación específica que permita evaluar la actividad realizada por el proveedor así como su calidad de registro con objeto de obtener una valoración de auditoría clínica del proveedor sanitario. Esta valoración permitirá la confección de un informe que se hará llegar al proveedor sanitario en que se indicará la valoración de los diversos ítems y se recomendarán las acciones de mejora pertinentes, pudiendo establecer una nueva auditoría para comprobar la asunción de las medidas correctoras.

Dichas auditorías serán realizadas por personal sanitario de la DAS.

Nuria Medina Sala
Directora de asistencia sanitaria