Circular nº L-012/05

Circular nº L-012/05.7


Título:		Fecha entrada en vigor:
Tipo:		Fecha publicación:
Dirección:		Fecha actualización:
Área:		Fecha caducidad:
Nivel de lectura:	Equipo Directivo + Direcciones de Organización Funcional y Territorial

La Orden TAS/1464/2005, de 20 de mayo publicada en el B.O.E. de 25 de mayo de 2005 y en vigor desde el 26 de mayo de 2005 regula el procedimiento para la emisión y circulación de formularios de liquidación de gastos derivados de la aplicación de la reglamentación comunitaria de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, en materia de prestaciones en especie de asistencia sanitaria.
Los Reglamentos (CEE) 1408/71 y 574/72 en materia de Seguridad Social regulan, entre otras materias, las prestaciones en especie de asistencia sanitaria por contingencias profesionales estableciendo el procedimiento para los trámites de emisión de los formularios del derecho a la asistencia y de la liquidación de los gastos.
Los formularios son:
- E 101 Certificado relativo a la legislación aplicable.
- E 102 Prórroga del desplazamiento o por el trabajador por cuenta propia.
- E 103 Ejercicio del derecho de opción.
- E 123: Acredita el derecho a prestaciones en especie.
- E 125: Formulario de liquidación de los gastos.

A los efectos de ésta prestación sanitaria cabe diferenciar dos supuestos distintos:

1. Estancia temporal o residencia en un Estado parte del Espacio Económico Europeo o Suiza, distinto del Estado competente.

El trabajador por cuenta propia o ajena afiliado en la Seguridad Social española que sufra un accidente de trabajo o enfermedad profesional y se encuentre o resida en un Estado parte del Espacio Económico Europeo o Suiza, tiene derecho a la prestación de asistencia sanitaria en dicho Estado conforme a la legislación del mismo, con la única limitación, en los casos de estancia, de la duración de la prestación que es conforme a la legislación española.
En tal supuesto la institución del Estado de estancia o residencia solicitará el formulario E-123 (derecho a la asistencia) al INSS. La Dirección Provincial del INSS donde el trabajador se halla afiliado remitirá, con acuse de recibo, a la sede central de la Mutua, la solicitud junto con la documentación recibida para que la Mutua en el plazo de 15 días desde su recepción comunique al INSS si hay inconveniente en extender el formulario E-123 y en caso de estancia, la duración máxima de la prestación.
El INSS a su vez comprobará, en los casos de desplazamiento por motivos laborales, antes de emitir el formulario E-123, que está autorizado por la TGSS a estar exento de afiliación en el Estado de desplazamiento (E-101, E-102, E-103).

2. Desplazamiento autorizado de los enfermos.

El trabajador por cuenta propia o ajena afiliado en la Seguridad Social española que sufra un accidente de trabajo o enfermedad profesional y que haya comenzado a percibir la prestación sanitaria a cargo de la Mutua en España puede ser autorizado a regresar a su Estado del Espacio Económico Europeo o Suiza de residencia, trasladar su residencia a otro Estado del Espacio Económico Europeo o Suiza; o desplazarse a otro Estado del Espacio Económico Europeo o Suiza para recibir asistencia sanitaria específica.
En tales supuestos, para que el INSS emita el formulario E-123 es necesario que obtenga la autorización de la Mutua. La Dirección Provincial del INSS donde el trabajador se halla afiliado remitirá a la sede central de la Mutua la solicitud de autorización a los efectos que en el plazo de 15 días se otorgue o deniegue la misma.

Una vez prestada la asistencia sanitaria, el Estado que la realizó notificará al INSS, mediante el formulario E-125, el importe de la prestación. La Dirección Provincial del INSS reclamará dicho importe a la Mutua, que dispondrá de un plazo de 30 días para su ingreso, debiendo enviar copia del justificante del ingreso efectuado a la Dirección Provincial del INSS.
Si en dicho plazo no se abonara por la Mutua, la Dirección Provincial del INSS dará traslado a la TGSS para que proceda a la recaudación de la deuda.

A los efectos previstos en dicha normativa es necesario fijar el procedimiento de actuación en ASEPEYO, pues la falta de respuesta en el plazo de 15 días se entenderá que no existe oposición de la Mutua:
1. Recibida en la sede central de ASEPEYO (que se dice en el texto legal) la solicitud para la emisión de un formulario E-123 se remitirá al mismo día de notificación a la Dirección de Prestaciones.
2. La Dirección de Prestaciones, dentro del plazo de los 15 días y tras efectuar las comprobaciones oportunas, responderá a la Dirección Provincial del INSS correspondiente.
3. Recibido el formulario de liquidación de gastos (E-125) en la sede central se remitirá el mismo día a la Dirección de Prestaciones.
4. En el plazo de 10 días la Dirección de Prestaciones comprobará que existe la previa autorización de ASEPEYO a la emisión del formulario E-123. Tras su visado se remitirá a Dirección Administrativa.
5. Dirección Administrativa, dentro del plazo de 30 días ingresará el importe de la prestación y remitirá copia del justificante a la Dirección Provincial del INSS competente.
6. En el caso que no procediera el visado por no haber autorizado la emisión del formulario E-123, la Dirección de Prestaciones formulará los oportunos recursos.
7. De todo ello, tanto desde Dirección de Prestaciones como desde la Dirección Administrativa, el centro asistencial pertinente recibirá información puntual

Se acompaña esquema elaborado a partir del texto comentado.

Sílvia Ferré Sanz
Directora de Prestaciones