I. INTRODUCCIÓN
La Legionella es una bacteria que normalmente se encuentra en pequeñas concentraciones en ambientes acuáticos naturales (ríos, lagos, estanques, pozos, etc.). Esta bacteria puede sobrevivir en condiciones muy diversas, aunque la temperatura óptima de crecimiento está entre 35-37ºC y se destruye por encima de 70ºC. Ciertas condiciones favorecen la multiplicación de la bacteria, como pueden ser: temperaturas entre 20º y 45ºC, existencia de agua estancada, ciertos materiales inadecuados en la construcción de las instalaciones (madera, celulosa, ciertas gomas) y otros que pueden acumular suciedad (biofilm) o que tiendan a corroerse y formar incrustaciones.
Para que pueda afectar al hombre se debe producir un fenómeno de amplificación, aumentando su concentración, normalmente en redes de distribución de agua potable y sistemas hidricos construidos por el hombre como torres de refrigeración y sistemas de distribución de agua sanitaria. Si en las instalaciones se favorece el estancamiento de agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria, como lodos, materia orgánica, material de corrosión y amebas, se forma una biocapa cuya presencia, unida a una temperatura propicia, explica la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano. Si, además, existe en la instalación un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en el aire; las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar por inhalación en el aparato respiratorio (la transmisión de la enfermedad es principalmente por vía aérea). El cuadro clínico es muy variable pero, clásicamente, se distinguen dos formas clínicas: la infección pulmonar o neumonía por Legionella y la fiebre Pontiac o síndrome febril seudo gripal de buen pronóstico.
Así pues, las medidas preventivas han de ir encaminadas a evitar las condiciones que favorecen la colonización, multiplicación y dispersión de Legionella. Es decir, por un lado, la eliminación o reducción de zonas sucias mediante un buen diseño y el mantenimiento de las instalaciones y en segundo lugar evitando las condiciones que favorecen la supervivencia y multiplicación de Legionella, mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección continua de la misma.
II. CLASIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES
El Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis ( BOE nº 171 18/07/2003), realiza una clasificación de las instalaciones entre las que tienen una mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella y las que tienen una menor probabilidad:
A) Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:
Entre éstas se encuentran las instalaciones de climatización con torres de refrigeración y condensadores evaporativos, así como los sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno. En Asepeyo se encuentran instalaciones con torres de refrigeración en el hospital de Sevilla-Cartuja y el centro de Francisco Silvela, y con sistemas de agua caliente sanitaria con recirculación los hospitales de Coslada, Sant Cugat y Sevilla-Cartuja; donde se realizan los controles y programas de mantenimiento higiénico-sanitario que exige la normativa mediante personal propio y el concierto con empresas acreditadas por la administración, según el procedimiento publicado de referencia SPP-LEG PR.017.
B) Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:
Entre éstas se encuentran los sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano, así como las instalaciones de agua caliente sanitaria sin circuito de retorno. En Asepeyo estas son las instalaciones que se encuentran habitualmente en los centros asistenciales y oficinas, serían las instalaciones que más se asemejan a las de un domicilio particular.
C) Instalaciones de riesgo en terápia respiratoria.
La actuación en este tipo de instalaciones se desarrollarán con un Manual específico, derivado del cumplimiento del procedimiento SPP-LEG PR.017.
III. PLAN DE ACTUACIÓN
Aún siendo instalaciones de menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella, con la intención de mantener al mínimo el riesgo de infección por la bacteria, Asepeyo implanta en los centros que posean instalaciónes de agua fría y/o de agua caliente sanitaria, las siguientes medidas que están contempladas dentro del Real Decreto 865/2003:
1. Anualmente se realizará en cada uno de los centros de Asepeyo una revisión general, limpieza y tratamiento de desinfección de la instalación, así como un análisis de determinación de Legionella en la instalación de agua de consumo. En el caso de detectar presencia por encima de 100 UFC/l (Unidades Formadoras de Colonias por litro de agua), se realizará una nueva limpieza, desinfección, y toma de muestras de la instalación según los protocolos establecidos en la normativa.
Previo a estos tratamientos es preciso preparar la instalación mediante una conexión lo más próxima a la entrega general de agua del centro. Los trabajos se desinfección se realizarán fuera del horario laboral del centro. La toma de muestras (entre 2 y 4 muestras según centro) se realizará aproximadamente a los 15 días del tratamiento. Estas actuaciones serán gestionadas a través de la Dirección de Infraestructuras y Equipamiento DIE con empresas acreditadas por la administración.
2. Se retirarán los difusores de las duchas en todos los centros, ya que es el único punto donde puede producirse aerosolización del agua y además la posibilidad de inhalación de gotas de agua (aún siendo de mayor dimensión que un aerosol); además se eliminaría la posibilidad de posible estancamiento de agua, en función del diseño del difusor.
3. Mensualmente el personal del centro deberá comprobar mediante inspección visual que los elementos terminales de la instalación (grifos y duchas) funcionan correctamente, no presentan suciedad en general, corrosión o incrustaciones, comunicando a la Dirección de Infraestructuras cualquier incidencia al respecto con el fin de proceder a su reparación o sustitución.
Semanalmente el personal del centro abrirá los grifos y las duchas de las instalaciones de agua caliente que no se utilicen con cierta frecuencia a la máxima temperatura, dejando correr el agua durante unos minutos. Esta tarea se realizará preferiblemente los lunes a primera hora y, cuando el centro haya permanecido cerrado durante varios días por el motivo que sea, el primer día de trabajo a primera hora.
En el centro se llevará un libro de autocontrol de la legionella donde se indiquen las inspecciones mensuales y las acciones semanales realizadas. El libro será entregado al centro por parte del mantenedor autorizado.
La Dirección del Centro designará a una persona encargada de realizar y controlar estas tareas sistemáticas.
4. Se evitará la acumulación de agua caliente sanitaria en los centros, por lo que los nuevos centros y/o modificaciones de la instalación de fontanería se diseñará con calentadores instantáneos en lugar de termos acumuladores como norma general.
Con la implantación de estas medidas se evitan los entornos favorables para la proliferación de la bacteria, se eliminarán los elementos de transmisión, y llegado el caso se podrá detectar su presencia pudiendo actuar para su eliminación.
IV. INFORMACIÓN ACLARATORIA
Para que una persona sea infectada por la bacteria de la Legionella a través de las instalaciones consideradas como de menor probabilidad de proliferación y dispersión (grifos y duchas), deben concatenarse los siguientes factores:
1. Que los sistemas de abastecimiento de agua de las ciudades, redes de distribución e instalaciones interiores de agua resulten colonizadas por la bacteria.
2.Que se favorezca la formación de una biocapa en estas instalaciones, mediante la acumulación de productos nutrientes por estancamiento del agua, de manera que la bacteria pueda sobrevivir.
3.Que exista una temperatura adecuada del agua, para que se produzca la multiplicación de la bacteria.
4.Que la concentración de la bacteria supere las 100 UFC/l (Unidades Formadoras de Colonias por litro de agua).
5.Que la bacteria se disperse por el aire a través de la formación de aerosoles. En este punto cabe explicar que los aerosoles son la suspensión de partículas ultramicroscópicas de sólidos ó líquidos en el aire u otro gas, con medidas comprendidas entre 1 y 10 µm, (1 µm = 0,001 mm = 0,000001 m). La legionella pneumophila mide entre 0,3-0,9 µm de ancho x 1,5-20 µm de largo.
6.Que se inhalen los aerosoles contaminados y penetren en las vías respiratorias. El diámetro aerodinámico de la partícula para que la fracción inhalable penetre en las vías respiratorias en un porcentaje considerable no debe ser superior a 5 µm
7.Que la persona sea susceptible de resultar infectada por la bacteria.
Una vez producida la infección, el análisis de la legionella del infectado y de las posibles instalaciones generadoras de la bacteria, mediante la detección del ADN permitiría conocer con mayor precisión si el foco de la infección corresponde a una instalación concreta, ó se descarta por diferenciación del ADN.
Jesús García Vela
Director de Infraestructuras y Equipamientos