Instrucciones para la aplicación de los conciertos de asistencia sanitaria suscritos entre Asepeyo y Activa Mutua
En el presente manual se exponen los conciertos suscritos con Mutua Activa y se dan las correspondientes indicaciones para la correcta aplicación de los acuerdos alcanzados, tal y como se establece en el Manual M-1139 “Acuerdos con otras mutuas”.
1.- OBJETO DE LOS ACUERDOS ALCANZADOS
Asistencia sanitaria en centros asistenciales y hospitales:
þ Contingencias Profesionales
þ Contingencias Comunes (Control y seguimiento/Tratamientos)
Cesión de uso de hospitales por personal sanitario de Mutua Activa:
¨ SANT CUGAT
¨ COSLADA
þ SEVILLA-CARTUJA
Nota: No es objeto del presente manual aquellos acuerdos alcanzados referentes a la utilización temporal o cesión de derecho de uso de algunos centros de una mutua por parte de otra, motivados en situaciones excepcionales tales como reformas, siniestros, averías, etc.
2.- RELACIÓN DE CENTROS AFECTADOS
Se amplia el acuerdo a toda la red asistencial de ambas Mutuas, salvo en aquellas localidades donde ambas Mutuas tengan centro asistencial u hospitalario. Tal y como establece el acuerdo firmado dentro de la cláusula segunda, segundo párrafo:
"En el caso que en una misma localidad, ambas Mutuas tengan centro asistencial u hospitalario, los trabajadores protegidos deberán acudir a su Mutua responsable, salvo supuestos de urgencia vital."
Los centros incluidos en el concierto suscrito se muestran en el siguiente fichero:
Para localizar los centros de Activa Mutua que se incluyen en el acuerdo seguidamente se indica enlace con la web de dicha mutua en la que se dispondrá de información actualizada.
http://www.activamutua.es/81-centros-asistenciales/~es
3.- RESPONSABLES DE LA INTERLOCUCIÓN
La resolución de cuestiones menores se llevará a cabo por los directores de los centros afectados. En caso de que no se alcance acuerdo dichas cuestiones serán trasladadas a través de la línea jerárquica de la organización territorial hasta la Dirección de Asistencia Sanitaria si afecta a temas sanitarios o a la Dirección de Relaciones Externas si se trata de aspectos organizativos. Estas direcciones serán responsables de la interlocución a nivel nacional con Mutua Activa, y por tanto de tratar con dicha mutua cualquier variación o ampliación de los acuerdos alcanzados.
4.- PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Los procedimientos a seguir en función de los casos serán los siguientes:
4.1.- Paciente de Mutua Activa que se presenta en nuestras instalaciones y requiere asistencia sanitaria por Contingencias Profesionales.
El esquema de actuación básico en caso de que un accidentado acuda a nuestro centro será el que se muestra en el siguiente fichero.
La sistemática de actuación viene descrita en el Protocolo R-010/11 "Asistencia a Mutua Colaboradora". Básicamente los pasos a seguir serán:
- Se comprobará su afiliación a Mutua Activa en la GISS (Mutua Nº 003).
- Se solicitará el volante de asistencia firmado por la empresa. En caso de no presentarlo se contactará con Mutua Activa a fin de que ellos consigan el volante o autoricen la asistencia. NUNCA SE CONTACTARÁ DIRECTAMENTE CON LA EMPRESA.
- No se atenderá al trabajador hasta disponer del volante o de la autorización de Mutua Activa, a menos que, a criterio médico, se trate de una urgencia vital. En este último caso el episodio se registrará, entre tanto no se haya aceptado por parte de Mutua Activa, como “No Mutualista” y “Prestación de auxilio”, no emitiéndose parte de Baja , ni parte de Sin Baja, ni ATM; únicamente se le entregará al paciente informe médico y se le indicará verbalmente que se debe dirigir al Servicio Público de Salud, aplicándose los criterios de recobro habituales en Asepeyo para estos supuestos, siempre que desde Mutua Activa no se facilita finalmente autorización o volante firmado por la empresa.
Las particularidades de registro en CHAMÁN de la actuación sanitaria están recogidas en el Manual M-1357 “Mutuas colaboradoras: registro en Chamán”. De forma resumida la información a indicar en la apertura del episodio asistencial es:
1) Pestaña: Episodio Asistencial
· CLASE DE INCIDENTE: “Mutua con Acuerdo AT”.
· TIPO DE INCIDENTE: AT (si se tratase de una EP será el Servicio Medico, quien tras su confirmación, lo modificará).
2) Pestaña: Empresa
· NIF: Dejar en blanco.
· CCC: Dejar en blanco.
· Indicar el nombre de empresa y dirección si el trabajador conociese este dato.
· Mutua: Seleccionar en el desplegable la mutua Mutua Activa.
· CCC externo: Indicar el CCC con el formato RRRR-PP-1234567-12.
En el caso de trabajadores pluriempleados es necesario abrir varios episodios, tal y como se recoge en el Manual M-1357. Las actuaciones sanitarias se registrarán siempre en el episodio de la empresa en la que ha ocurrido el accidente. Dadas las múltiples situaciones que se pueden producir, se aconseja revisar el referido Manual.
Salvo indicación en contrario por parte de Mutua Activa, se programarán las actuaciones sanitarias que sean precisas hasta la finalización del proceso o hasta que Mutua Activa efectúe petición de recuperación del mismo, pudiendo hacerse uso de los proveedores habituales de la mutua sin requerir autorización por parte de Mutua Activa, excepto para el caso de las intervenciones quirúrgicas (ver apartado 4.5). Si tras la asistencia, o en algún momento del proceso, el paciente es derivado a su mutua para seguimiento de sus dolencias, en el caso de que se hubiera causado baja laboral y debiera seguir en situación de IT, se emitirá un alta administrativa en Chamán informando como motivo “Derivación mutua titular”. Este alta no deberá imprimirse ni entregarse al trabajador.
En el caso de que el servicio médico considere que se trata de un caso de enfermedad profesional, además de modificar en Chamán el TIPO DE INCIDENTE, se comunicará dicha circunstancia telefónicamente a Mutua Activa, a fin de que puedan dar cumplimiento en plazo al requisito de declaración de la misma en CEPROSS.
De manera similar se comunicará telefónicamente a Mutua Activa aquellos casos en los que el servicio médico califique las lesiones como graves, se produzca el fallecimiento del trabajador o el accidente afecte a más de 4 trabajadores. En los casos en los que la calificación de las lesiones que presenta el trabajador sea superior a leve es aconsejable consensuar dicha estimación con Mutua Activa.
4.2.- Paciente de Mutua Activa que tras ser atendido inicialmente en Mutua Activa es remitido a nuestras instalaciones para seguimiento de su caso o para recibir fisioterapia.
Los pasos a seguir serán similares a los indicados en el apartado anterior. En el caso de que el paciente sea derivado por Mutua Activa para recibir tratamiento de fisioterapia sin informe médico se procederá a llevar a cabo una primera visita por parte del servicio médico antes de solicitar la actuación “Inicio de rehabilitación”.
4.3.- Paciente de Asepeyo que se presenta en las instalaciones de Mutua Activa y requiere asistencia sanitaria por Contingencias Profesionales.
El mismo será atendido por Mutua Activa siguiendo indicaciones similares a las que de forma viceversa tiene el personal de Asepeyo. Diariamente Mutua Activa nos facilitará información tal y como se recoge en el apartado 5 de este Manual. Dicha información deberá ser trasladada por los centros de la forma más fidedigna posible a Chamán.
4.4.- Paciente de Asepeyo que tras ser atendido inicialmente en Asepeyo es remitido a Mutua Activa para seguimiento de su caso o para recibir fisioterapia.
Se contactará telefónicamente con el centro afectado de Mutua Activa, solicitando la actuación deseada, remitiéndosele a dicha mutua por correo electrónico el informe médico y la petición correspondiente.
La petición deberá quedar registrada en CHAMÁN de forma similar a como se viene haciendo cualquier otra solicitud en un proveedor sanitario concertado, tal y como se recoge en la Circular C-178/13 “Chamán: Registro de asistencias en Medios Ajenos”.
4.5.- Intervenciones quirúrgicas.
Si a criterio médico se determina la necesidad de practicar una intervención quirúrgica al trabajador, se requerirá autorización previa por parte de Mutua Activa. Seguidamente se adjunta documento tipo para solicitar la referida autorización, la cual, una vez firmada, deberá anexarse en Chamán.
5.- REGISTRO DE LA INFORMACIÓN EN CHAMÁN REFERENTE A LOS PACIENTES ATENDIDOS POR MUTUA ACTIVA. [En fase de implementación]
La remisión de la información correspondiente a los pacientes atendidos por Mutua Activa es automática y diaria. La misma está disponible en el aplicativo “Entidades y Mutuas Colaboradoras”, al cual se puede acceder desde la Intranet, a través de la ruta: Aplicaciones de Servicios --> Prestaciones. En el Manual M-1053 se explica el funcionamiento del mismo.
Los centros deberán consultar regularmente este aplicativo, con una periodicidad máxima semanal, con el objeto de trasladar a Chamán el contenido de los comunicados recibidos de la forma más precisa posible. Para más información puede consultarse el Manual M-1357 “Mutuas colaboradoras: registro en Chamán”.
Cabe la posibilidad de que en algunas ocasiones sea necesario el intercambio de documentación entre centros de Asepeyo y Mutua Activa por otros medios diferentes al descrito. En estos casos se debe utilizar preferentemente el correo electrónico, ya que se ha establecido un protocolo de comunicación segura (cifrado SMTP/TLS) entre todos los correos con origen y destino cualquiera de las direcciones corporativas de ambas mutuas, garantizando de este modo la seguridad y la confidencialidad de la información transmitida.
Centros “espejo”: En el aplicativo “Entidades y Mutuas colaboradoras” se ha definido una estructura de forma que la información correspondiente a las asistencias prestadas por un centro de Mutua Activa sean recepcionadas por un centro en concreto de Asepeyo que denominaremos “espejo”. Esta relación intercentros puede consultarse en el siguiente archivo. Se actualizan los ficheros con los centros espejo incorporados.
CENTROS DE MUTUA ACTIVA CON SUS RESPECTIVOS CENTROS ESPEJO EN ASEPEYO |
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6.- TRANSPORTE
El medio de transporte a utilizar con carácter general por los accidentados de Mutua Activa será el transporte público (autobús, ferrocarril, metro, etc.…), tal como establecen las normas internas que a estos efectos tienen publicadas ambas mutuas. La utilización de taxis deberá estar autorizada por Asepeyo en función del estado del trabajador (justificación médica) o de la inexistencia de transportes de locomoción ordinarios.
El abono de los gastos de transporte se realizará por Mutua Activa, ante quien el lesionado deberá tramitar la correspondiente solicitud, aportando, en el caso de uso de taxis, la autorización expresa emitida por Asepeyo.
De forma similar, los accidentados de Asepeyo atendidos en Mutua Activa deberán dirigir a Asepeyo su solicitud de reembolso de gastos de transporte, acompañándola de la correspondiente documentación.
7.- DOCUMENTACIÓN (Solicitudes pago directo / SREyL / Cuidado de menores)
Asepeyo no admitirá la presentación de este tipo de documentación por parte de los trabajadores de Mutua Activa, debiendo dirigir el trabajador sus solicitudes directamente a dicha mutua.
8.- FACTURACIÓN Y CONTABILIDAD
La facturación de los casos atendidos por Asepeyo a Mutua Activa, así como la verificación de que los conceptos facturados por Mutua Activa son correctos se llevará a cabo por parte de Dirección Administrativa.
Para ello es imprescindible que los centros registren en tiempo y forma en Chamán las comunicaciones recibidas a través del aplicativo Entidades y Mutuas colaboradoras, tal y como se ha descrito en el apartado quinto.
Cada mutua será responsable de pagar directamente las facturas correspondientes a los servicios externos solicitados por sus propios equipos médicos (RMN's, ecografías, densitometrías, EMG's, fisioterapia en centros concertados, etc.), y posteriormente recobrarlas de la otra.
En el caso de que en un centro se reciban facturas de un proveedor sanitario correspondientes a peticiones cursadas por los servicios médicos de Mutua Activa, deberán devolvérsele a éste con indicación de que las emitan a nombre de Mutua Activa y las dirijan a dicha mutua. Esta norma deberá observarse incluso cuando el proveedor tenga concierto con Asepeyo.
Respecto a las facturas correspondientes a los servicios solicitados por nuestros propios equipos médicos cuando atiendan a un trabajador de Mutua Activa, las mismas deberán ser abonadas por Asepeyo y recobradas posteriormente a Mutua Activa en la factura colectiva mensual generada por Dirección Administrativa. Para ello a su recepción deberán registrarse correctamente por parte del centro, tal y como se expone en la Circular C-273/14 "Tratamiento Medios Ajenos Mutuas con Acuerdo".
9.- COLABORACIÓN EN CONTINGENCIAS COMUNES
En el caso de que un centro considere necesario solicitar a Activa Mutua que lleven a cabo alguna actuación de CC sobre un trabajador afiliado en una empresa de Asepeyo deberá trasladar dicha necesidad a la U3C, a fin de que desde dicho departamento valoren la petición y si procediera se dirijan a los servicios centrales de Activa Mutua para su planificación.
En el caso de que Activa Mutua solicite una actuación de control y seguimiento a un paciente de CC, deberá remitir correo electrónico a la siguiente dirección: itccmutuas@asepeyo.es La correspondiente solicitud será respondida dentro del plazo de 72 horas.
10.- TEXTO DEL CONVENIO Y ANEXOS SUSCRITOS AL MISMO
FECHA | Resumen del contenido | Textos (pdf) |
26/10/2012
| Acuerdo marco para la colaboración en Contingencias Profesionales. Se incluye contrato LOPD de misma fecha.
Centros a los que afecta:
ASEPEYO
Valdepeñas | (RESCINDIDO) |
27/03/2013
| Ampliación acuerdo marco, incorporando al mismo los siguientes centros:
ASEPEYO
Hospital de Coslada | (RESCINDIDO) |
02/06/2014
| Ampliación acuerdo marco, incorporando al mismo los siguientes centros:
ASEPEYO
Mercamadrid | (RESCINDIDO) |
16/04/2015 | Acuerdo marco para la colaboración en Contingencias Profesionales y Contingencias Comunes. Sustituye a los anteriores. Se incluye contrato LOPD de misma fecha. Centros a los que afecta:
ASEPEYO
Olula del Río, Écija, Hospital de Cartuja, Huesca, Avilés, Gran Canaria Sur, Tenerife Sur, Lanzarote, Telde, Ponferrada, Valladolid, Valdepeñas, Ciudad Real, Figueres, Cervera, Olot, Vic, Palau-Solitá i Plegamans, Hospital de Sant Cugat, Ferrol, Villagarcía de Arousa, Fuenlabrada, Hospital de Coslada, Pamplona, Silla, Alzira, Paterna, Logroño, Marbella
ACTIVA
Igualada, Amposta, Montblanc, Mora dÉbre, Sant Carles de la Rápita, La Seu d’Urgell, La Bisbal, Canals | |
11/02/2016 | Acuerdo marco para la colaboración en Contingencias Profesionales y Contingencias Comunes. Sustituye a los anteriores. Se amplia a toda la RED de ambas Mutuas salvo en aquellas localidades donde tengan centros asistencial u hospitalaria las dos Mutuas. | |
Antonia Molina Salvador
Directora de Relaciones Externas