Introducción

Las acciones de mejora son aquellas acciones dirigidas a corregir incidencias existentes o potenciales.
En este Manual se diseña el procedimiento a seguir para tramitar las ACCIONES DE MEJORA de las diferentes áreas de la empresa. Dicha operativa tiene formato de "Work Flow".

Tipos de Acciones de Mejora

Existen tres grandes tipos de Acciones de Mejora (AM): Los Informes de Verificación (IV), las Acciones Correctivas (AC) y los Informes de Verificación DAS-DP (IV DAS-DP).
A continuación, explicamos los tres tipos de acciones existentes:

• Informes de Verificación

El objetivo de éstos informes es el siguiente:

- informar al Comité de Gerencia y a los responsables territoriales y funcionales de los avances obtenidos respecto a los puntos débiles de la delegación, así como, consolidar y afianzar el cumplimiento de las Recomendaciones. Verificar la consecución y el logro de las mismas.
- consecución del objetivo común de resultados: Mejora en la gestión y resultados de la organización.
- evaluar el esfuerzo realizado por el centro asistencial y su responsable en la optimización o mejora de procesos, y valorar los instrumentos utilizados en su obtención.
- motivación del personal: Conseguir que todo el personal se involucre en el cumplimiento de los objetivos marcados.
- cooperación y apoyo de las direcciones funcionales con las delegaciones.
- optimización de los procesos y estandarización (homogeneización o unificación) de los mismos.
- extrapolar a otras delegaciones aquellos procesos que resulten beneficiosos de cara a la gestión del centro.

Actualmente no se crean este tipo de acciones aunque la aplicación informática presenta histórico de informes anteriores.

• Informes de Verificación DAS-DP

Una vez auditados los procedimientos y los principales indicadores de proceso/resultado de un sector en relación a la gestión de CP y/o CC, las direcciones de área funcional de la DAS y DP abrirán las pertinentes acciones de mejora formalizándose la necesidad de reconducción de lo detectado. Dichas auditorías se realizarán a petición de los Directores de Organización Funcional implicados o del Director Territorial correspondiente.

Estos informes persiguen los mismos objetivos descritos en los IV y podrán abarcar la totalidad de los procesos de una misma contingencia o parte de ellos. La dirección de área responsable de la apertura del informe, contactará con el director de centro implicado pudiendo, cuando se requiera, implicar a los directivos territoriales funcionales relacionados con el área de mejora.
Una vez generadas las acciones de mejora, la operativa de estos IV DAS-DP será la misma que la de los actuales IV.

• Acciones Correctivas

Se trata de acciones dirigidas a corregir Incidencias o No Conformidades ya detectadas (acción correctiva). A continuación se describe cada una de ellas:

• Acciones Correctivas Medioambientales (ACM)
Existen tres tipos de ACM:
• ACM (OT) para la organización territorial: pueden ser creadas por la Dirección de Calidad.
• ACM (H) para los Hospitales: pueden crearlas los miembros del Comité Ambiental y la Dirección de Calidad. Al campo de Áreas Funcionales implicadas, se añade otro campo de Áreas implicadas del Hospital.
• ACM (ISL) para Asepeyo Cartuja: sólo figura el centro 4104 Sevilla-Cartuja. Pueden crearlas la Dirección de Calidad y los miembros del Comité Ambiental.
• Acciones Correctivas del Sistema de Gestión de la Prevención (AMSGP)
De los informes del Sistema de Gestión de la Prevención, ya sean informes de auditoría interna, externa, incidencias o verificaciones del propio sistema, puede derivar la identificación de no conformidades (incumplimientos de requisitos). En ese caso, se ha de garantizar el análisis de causas de lo ocurrido, la propuesta de acciones correctivas para corregir/evitar dicha situación, así como el seguimiento y control de dicha implantación hasta la correcta eliminación del origen de dicha desviación. El fin último, es la adopción de las acciones necesarias, para eliminar las causas que dan pie a la incidencia o no conformidad, con el fin de prevenir su repetición. En definitiva, constituye una herramienta dentro del proceso de mejora continua del sistema de gestión de la prevención.

• Acciones de Mejora SAU (SAU)
Su inicio corresponde a la Dirección de Relaciones Externas (DRE) y a la Dirección del SAU. La visualización de la mismas corresponde a la Dirección General, Subdirecciones Generales, Direcciones Funcionales, Direcciones Territoriales y a todos los integrantes del Servicio de Atención al Usuario (SAU). Su funcionamiento es muy parecido a las restantes AC o IV, si bien se desglosa el "origen" en dos ("usuario interno" y "usuario externo").

• Acciones Correctivas Calidad Total (AC)

Pueden crearlas la Dirección de Calidad y, en el caso del Hospital de Coslada, también los miembros del Comité de Calidad, en este caso se ha añadido al campo de Áreas Funcionales implicadas otro campo de Áreas implicadas del Hospital.
Las AC cuya categoría es Sistema de Gestión de Calidad. ISO 9001 podrán ser creadas por Directores Funcionales, Subdirectores Generales y SAU (coordinadores). Las AM derivadas de No Conformidades de las auditorías internas de calidad se crearán en el plazo máximo de 15 días tras la publicación del informe y se ubicarán en este apartado con origen "auditoría". Son posibles otros orígenes: "seguimiento de indicadores/objetivos" (si la cifra del seguimiento de los indicadores de calidad está desviado respecto del margen tolerable según el criterio establecido), "revisión del sistema" (en los diversos comités de calidad, comité de gestión por procesos,...), "incidencias" (si una dirección o el SAU detecta incidencias de carácter general) y "otros".

• Acciones Correctivas de Sistema Gestión de Seguridad de la Información (ACSGSI)
Acciones referentes a Sistemas de Información. Se desencadenan de las auditorías internas de los Sistemas de Información posteriores al año 2014 y recogen las "No Conformidades" detectadas. El origen y el circuito es idéntico al de las restantes AC

• Acciones Correctivas de Sistemas de Información (ACPSI)
Acciones referentes a Sistemas de Información. Se desencadenan de las auditorías internas anteriores al año 2014 de los Sistemas de Información y recogen las "No Conformidades" detectadas. El origen y el circuito es idéntico al de las restantes AC.

• Acciones Correctivas de Responsabilidad Social Corporativa (ACRSC)
Se desencadenan a partir de las auditorías internas y de revisión de sistema de Responsabilidad Social Corporativa y recogen las "No Conformidades" detectadas. El origen y el circuito es idéntico al de las restantes AC.

Estados de las Acciones de Mejora
Los estados de las acciones se clasifican en:

• Borrador

El borrador es el inicio del procedimiento. El usuario autorizado al crear la acción de mejora, debe realizar una descripción breve y concisa que identifique fácilmente la "No-conformidad" y asignar un responsable que será la persona que deberá realizar el análisis de las causas.
El responsable de la acción de mejora podrá variar en función del tipo de Acción de mejora:

IV DAS-DP - Informes de verificación DAS-DP:
1. Director de Centro
2. Director de Área/Autonómico

AC-Calidad Total y AC de Responsabilidad Social Corporativa:
1. Director de Centro
2. Director de Área/Autonómico
3. Responsable de Calidad

AC-Calidad Medioambiental Organización Territorial:
1. Director de Centro
2. Director de Área/Autonómico

AC-Calidad Medioambiental Hospitales:
1. Gerente Hospital
2. Coordinador RRHH Hospital
3. Director Calidad
4. Director Enfermería Hospital
5. Responsable Gestión Medioambiental Hospital
6. Responsable GM Dirección Seguridad e Higiene
7. Responsable GM Servicios Generales Hospital
8. Responsable GM Laboratorio Hospital
9. Responsable GM Radiología Hospital
10. Responsable GM Farmacia Hospital
11. Responsable GM Mantenimiento Hospital

AC-Medioambiental ISL:
1. Director de Centro
2. Director de Área

AC-SAU:
1. Director de Centro
2. Director de Área/Autonómico

AC-Sistema de Gestión de la Prevención
1. Director de Centro
2. Director de Área/Autonómico

AC-Sistemas de Información y AC Sistemas de Gestión de Seguridad de Información
1. Director de Centro
2. Director de Área/Autonómico
3. Director de Sistemas de Información

En este estado la acción de mejora sólo puede ser visualizada por el creador.

• Pendiente Análisis

Una vez cursado el borrador, la acción de mejora pasa al estado PENDIENTE DE ANÁLISIS. El responsable de realizar el análisis de las causas debe señalar las causas concretas del origen de la incidencia o "No conformidad", e indicar qué va a hacer para solucionar la incidencia detectada, en que fecha estará resuelta y, si lo desea, asignar como responsable de la implantación a cualquier empleado que disponga de correo electrónico, el cual recibirá también un correo de la acción de mejora.

• Pendiente de Comprobación

Al realizar el análisis, la acción pasa al estado PENDIENTE DE COMPROBACIÓN. Una vez llega la fecha límite de implantación, el responsable debe indicar si se ha cumplido todo lo que planificó para solventar la incidencia.

• Pendiente de Cierre

Realizada la comprobación, la acción pasa al estado PENDIENTE DE CIERRE. En este estado el creador de la acción, tras realizar las comprobaciones pertinentes, deberá cerrar la acción de mejora. El cierre puede ser CONFORME o NO CONFORME. En el caso que una acción se cierre como NO CONFORME se creará automáticamente una nueva acción de mejora (Bis)

• Finalizada

Una vez cerrada la acción de mejora, ya sea conforme o no, ésta acción pasa al estado finalizado. En este estado únicamente se puede consultar el documento.

Notificaciones automáticas
Los responsables directos de realizar las acciones de mejora recibirán un correo electrónico avisándoles de cada etapa en que se encuentra la No Conformidad.

Pueden recibirse 6 tipos de notificaciones. Cada una de ellas tiene un enlace directo a la acción de mejora correspondiente. A continuación, se detalla una serie de reglas que resumen el manual de usuario e indican la forma de proceder al recibir alguna de estas notificaciones:

1. Pendiente de Análisis de las Causas

Si usted es el responsable del Análisis, al abrir el documento le aparecerá el botón Editar en la parte superior del documento. Deberá apretarlo para poner el documento en edición, rellenar los apartados “Análisis de las Causas” y “Acción Propuesta” y apretar el botón Cursar para que el documento siga el flujo de trabajo.
Si usted no es el responsable del Análisis solamente podrá consultar el documento.

2. Pendiente de Comprobación

Si usted es el responsable de la Comprobación de la Implantación al abrir el documento le aparecerá el botón Editar en la parte superior del documento. Deberá apretarlo para poner el documento en edición, rellenar el apartados “Comprobación de la Implantación/Seguimiento” y apretar el botón Cursar para que el documento siga el flujo de trabajo.
Si usted no es el responsable de la Comprobación solamente podrá consultar el documento.

3. Pendiente de Cierre

Si usted es el responsable del Cierre al abrir el documento le aparecerá el botón Editar en la parte superior del documento. Deberá apretarlo para poner el documento en edición, rellenar el apartados “Cierre” y apretar el botón Cursar para que el documento siga el flujo de trabajo.
Si usted no es el responsable del Cierre solamente podrá consultar el documento.

4. Cerrada

Mensaje meramente informativo. Solamente podrá consultar el documento.

5. Notificación de Retraso

Este tipo de correo se envía cuando se ha superado la fecha límite para realizar el análisis, la implantación, o bien el cierre de la acción de mejora.

Si usted es el responsable del Análisis/Implantación/Cierre, al abrir el documento le aparecerá el botón Editar en la parte superior del documento. Deberá apretarlo para poner el documento en edición, rellenar el apartados correspondientes y apretar el botón Cursar para que el documento siga el flujo de trabajo.


6. Notificación de próximo vencimiento de plazo.

Estas notificaciones comunican a los usuarios que en los próximos 10 días naturales vencerá el plazo para realizar las acciones de análisis, comprobación de la implantación o cierre, según corresponda.

Acceso

Tendrán acceso a las acciones de mejora los responsables directos de realizar las mismas.
Los directores de centro, Director de Área/Autonómico, Directores Territoriales,y Directores Funcionales podrán visualizar todos los asuntos de su ámbito geográfico o funcional. El Comité de Gerencia podrá visualizarlos todos y recibirá un correo electrónico cuando se cierre la acción (excepto en las AC Sistemas de Información y en las ACM de Hospitales, ISL y Organización Territorial), ya sea CONFORME o NO CONFORME.

Manual de usuario de la aplicación

El siguiente manual contiene las indicaciones necesarias para hacer uso de la aplicación informática Acciones de Mejora.

Manuales e Instrucciones relacionados

Este Manual de Procedimientos se completa y relaciona con los siguientes Manuales:

• Manual de Tratamiento y mejora de no conformidades (SSL)
• Manual de Auditoría Interna del Sistema de Gestión de la Prevención en Asepeyo
• Manual de procedimientos