1.- OBJETO DE LOS ACUERDOS ALCANZADOS

Asistencia sanitaria en centros asistenciales y hospitales:

þ Contingencias Profesionales
þ Contingencias Comunes (Control y seguimiento / Tratamientos)

Cesión de uso de hospitales por personal sanitario de Mutua CESMA:

¨ SANT CUGAT
¨ COSLADA
¨ SEVILLA-CARTUJA

Nota: No es objeto del presente manual aquellos acuerdos alcanzados referentes a la utilización temporal o cesión de derecho de uso de algunos centros de una mutua por parte de otra, motivados en situaciones excepcionales tales como reformas, siniestros, averías, etc.

2.- RELACIÓN DE CENTROS AFECTADOS

Se amplia la relación de Centros afectados con la inclusión de los siguientes de ASEPEYO: Sevilla-Cartuja, Écija y Melilla y del siguiente de CESMA: Dos Hermanas.

Los centros incluidos en el concierto suscrito se muestran en el siguiente fichero:

CENTROS CONCIERTO ASEPEYO - CESMA.xls

Para localizar los centros de CESMA que se incluyen en el acuerdo, seguidamente se indica el enlace con la web de dicha Mutua, en la que se dispondrá de información actualizada:

http://www.mutuacesma.com/spip.php?page=redcentros

3.- RESPONSABLES DE LA INTERLOCUCIÓN

La resolución de cuestiones menores se llevará a cabo por los directores de los centros afectados. En caso de que no se alcance acuerdo dichas cuestiones serán trasladadas a través de la línea jerárquica de la organización territorial hasta la Dirección de Asistencia Sanitaria si afecta a temas sanitarios o a la Dirección Coordinación de Servicios y Comunicación si se trata de aspectos organizativos. Estas direcciones serán responsables de la interlocución a nivel nacional con Mutua Cesma, y por tanto de tratar con dicha mutua cualquier variación o ampliación de los acuerdos alcanzados.

4.- PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Los procedimientos a seguir en función de los casos serán los siguientes:

4.1.- Paciente de Mutua CESMA que se presenta en nuestras instalaciones y requiere asistencia sanitaria por Contingencias Profesionales.

El esquema de actuación básico en caso de que un accidentado acuda a nuestro centro será el que se muestra en el siguiente fichero.

La sistemática de actuación viene descrita en el Protocolo "Asistencia a Mutua CESMA". Básicamente los pasos a seguir serán:

- Se comprobará su afiliación a Mutua CESMA en la GISS (Mutua nº 115).

- Se solicitará el volante de asistencia firmado por la empresa. En caso de no presentarlo se contactará con Mutua CESMA a fin de que ellos consigan el volante o autoricen la asistencia. NUNCA SE CONTACTARÁ DIRECTAMENTE CON LA EMPRESA.

- No se atenderá al trabajador hasta disponer del volante o de la autorización de Mutua CESMA a menos que, a criterio médico, se trate de una urgencia vital. En este último caso el episodio se registrará, entre tanto no se haya aceptado por parte de Mutua CESMA como “No Mutualista” y “Prestación de auxilio”, no emitiéndose parte de Baja, ni parte de Sin Baja, ni ATM; únicamente se le entregará al paciente informe médico y se le indicará verbalmente que se debe dirigir al Servicio Público de Salud, aplicándose los criterios de recobro habituales en Asepeyo para estos supuestos, siempre que desde Mutua CESMA no se facilite finalmente autorización o volante firmado por la empresa.

Si al finalizar la asistencia se sigue sin contar con la confirmación de la solicitud de asistencia de Mutua CESMA, no se deberá extender parte médico de baja / no baja.

En caso de haber obtenido el VSA o la confirmación de Mutua CESMA, se emitirá el parte correspondiente, integrando el episodio como laboral. De no haber obtenido confirmación y/o VSA, se derivará al trabajador al Servicio Público de Salud con informe y se le informará adecuadamente de ello. No se deberá extender parte médico de baja ni programar visitas sucesivas, informando de ello al trabajador y derivándolo hacia la sanidad pública.

Todas las actuaciones realizadas incluidas en cualquiera de los supuestos anteriores serán facturadas a Mutua CESMA conforme lo especificado en el acuerdo.

Las particularidades de registro en CHAMÁN de la actuación sanitaria están recogidas en el Manual M-1357 “Mutuas colaboradoras: registro en Chamán”. De forma resumida la información a indicar en la apertura del episodio asistencial es:

1) Pestaña: Episodio Asistencial

· CLASE DE INCIDENTE: “Mutua con Acuerdo AT”.
· TIPO DE INCIDENTE: AT (si se tratase de una EP será el Servicio Medico, quien tras su confirmación, lo modificará).

2) Pestaña: Empresa

· NIF: Dejar en blanco.
· CCC: Dejar en blanco.
· Indicar el nombre de empresa y dirección si el trabajador conociese este dato.
· Mutua: Seleccionar en el desplegable la Mutua CESMA.
· CCC externo: Indicar el CCC con el formato RRRR-PP-1234567-12.

En el caso de trabajadores pluriempleados es necesario abrir varios episodios, tal y como se recoge en el Manual M-1357. Las actuaciones sanitarias se registrarán siempre en el episodio de la empresa en la que ha ocurrido el accidente. Dadas las múltiples situaciones que se pueden producir, se aconseja revisar el referido Manual.

Salvo indicación en contrario por parte de Mutua CESMA, se programarán las actuaciones sanitarias que sean precisas hasta la finalización del proceso o hasta que Mutua CESMA efectúe petición de recuperación del mismo, pudiendo hacerse uso de los proveedores habituales de la mutua sin requerir autorización por parte de Mutua CESMA, excepto para el caso de las intervenciones quirúrgicas (ver apartado 4.5). Si tras la asistencia, o en algún momento del proceso, el paciente es derivado a su mutua para seguimiento de sus dolencias, en el caso de que se hubiera causado baja laboral y debiera seguir en situación de IT, se emitirá un alta administrativa en Chamán informando como motivo “Derivación mutua titular”. Este alta no deberá imprimirse ni entregarse al trabajador.

En el caso de que el servicio médico considere que se trata de un caso de enfermedad profesional, además de modificar en Chamán el TIPO DE INCIDENTE, se comunicará dicha circunstancia telefónicamente a Mutua CESMA, a fin de que puedan dar cumplimiento en plazo al requisito de declaración de la misma en CEPROSS.

De manera similar se comunicará telefónicamente a Mutua CESMA aquellos casos en los que el servicio médico califique las lesiones como graves, se produzca el fallecimiento del trabajador o el accidente afecte a más de 4 trabajadores. En los casos en los que la calificación de las lesiones que presenta el trabajador sea superior a leve es aconsejable consensuar dicha estimación con Mutua CESMA.

4.2.- Paciente de Mutua CESMA que tras ser atendido inicialmente en Mutua CESMA es remitido a nuestras instalaciones para seguimiento de su caso o para recibir fisioterapia.

Los pasos a seguir serán similares a los indicados en el apartado anterior. En el caso de que el paciente sea derivado por Mutua CESMA para recibir tratamiento de fisioterapia sin informe médico se procederá a llevar a cabo una primera visita por parte del servicio médico antes de solicitar la actuación “Inicio de rehabilitación”.

4.3.- Paciente de Asepeyo que se presenta en las instalaciones de Mutua CESMA y requiere asistencia sanitaria por Contingencias Profesionales.

El mismo será atendido por Mutua CESMA siguiendo indicaciones similares a las que de forma viceversa tiene el personal de Asepeyo. Diariamente Mutua CESMA nos facilitará información tal y como se recoge en el apartado 5 de este Manual. Dicha información deberá ser trasladada por los centros de la forma más fidedigna posible a Chamán.

4.4.- Paciente de Asepeyo que tras ser atendido inicialmente en Asepeyo es remitido a Mutua CESMA para seguimiento de su caso o para recibir fisioterapia.

Se contactará telefónicamente con el centro afectado de Mutua CESMA, solicitando la actuación deseada, remitiéndosele a dicha mutua por correo electrónico el informe médico y la petición correspondiente.

La petición deberá quedar registrada en CHAMÁN de forma similar a como se viene haciendo cualquier otra solicitud en un proveedor sanitario concertado, tal y como se recoge en la Circular C-178/13 “Chamán: Registro de asistencias en Medios Ajenos”.

4.5.- Intervenciones quirúrgicas.

Si a criterio médico, “Asepeyo” considera necesario practicar una intervención quirúrgica al trabajador, se pondrá en contacto con el equipo médico de Mutua CESMA para comunicarlo. Mutua CESMA realizará las gestiones oportunas para proceder con el tratamiento. Cuando no se pueda establecer contacto y en situaciones de urgencia se iniciarán los mismos circuitos que en Asepeyo.

Si a criterio médico, Mutua CESMA considera necesario practicar una intervención quirúrgica al trabajador, se requerirá autorización previa de “ASEPEYO”

FORMULARIO SOLICITUD AUTORIZACIÓN INTERVENCION QUIRURGICA.pdf

5.- REGISTRO DE LA INFORMACIÓN EN CHAMÁN REFERENTE A LOS PACIENTES ATENDIDOS POR MUTUA CESMA.

La remisión de la información correspondiente a los pacientes atendidos por Mutua CESMA es automática y diaria. La misma está disponible en el aplicativo “Entidades y Mutuas Colaboradoras”, al cual se puede acceder desde la Intranet, a través de la ruta: Aplicaciones de Servicios --> Prestaciones. En el Manual M-1053 se explica el funcionamiento del mismo.

Los centros deberán consultar regularmente este aplicativo, con una periodicidad máxima semanal, con el objeto de trasladar a Chamán de la forma más precisa posible el contenido de los comunicados recibidos. Para más información puede consultarse el Manual M-1357 “Mutuas colaboradoras: registro en Chamán”.

Cabe la posibilidad de que en algunas ocasiones sea necesario el intercambio de documentación entre centros de Asepeyo y Mutua CESMA por otros medios diferentes al descrito. En estos casos se debe utilizar preferentemente el correo electrónico, ya que se ha establecido un protocolo de comunicación segura (cifrado SMTP/TLS) entre todos los correos con origen y destino cualquiera de las direcciones corporativas de ambas mutuas , garantizando de este modo la seguridad y la confidencialidad de la información transmitida.

Centros “espejo”: En el aplicativo “Entidades y Mutuas colaboradoras” se ha definido una estructura de forma que la información correspondiente a las asistencias prestadas por un centro de Mutua CESMA sean recepcionadas por un centro en concreto de Asepeyo que denominaremos “espejo”. Esta relación intercentros puede consultarse en el siguiente archivo:

Centros Espejo CESMA - Asepeyo.xls

6.- TRANSPORTE

El medio de transporte a utilizar con carácter general por los accidentados de Mutua CESMA será el transporte público (autobús, ferrocarril, metro, etc.…), tal como establecen las normas internas que a estos efectos tienen publicadas ambas mutuas. La utilización de taxis deberá estar autorizada por Asepeyo en función del estado del trabajador (justificación médica) o de la inexistencia de transportes de locomoción ordinarios.

El abono de los gastos de transporte se realizará por Mutua CESMA, ante quien el lesionado deberá tramitar la correspondiente solicitud, aportando, en el caso de uso de taxis, la autorización expresa emitida por Asepeyo.

De forma similar, los accidentados de Asepeyo atendidos en Mutua CESMA deberán dirigir a Asepeyo su solicitud de reembolso de gastos de transporte, acompañándola de la correspondiente documentación.

7.- DOCUMENTACIÓN (Solicitudes pago directo / SREyL / Cuidado de menores)

Asepeyo no admitirá la presentación de este tipo de documentación por parte de los trabajadores de Mutua CESMA, debiendo dirigir el trabajador sus solicitudes directamente a dicha mutua.

8.- FACTURACIÓN Y CONTABILIDAD

La facturación de los casos atendidos por Asepeyo a Mutua CESMA, así como la verificación de que los conceptos facturados por Mutua CESMA son correctos se llevará a cabo por parte de Dirección Administrativa.

Para ello es imprescindible que los centros registren en tiempo y forma en Chamán las comunicaciones recibidas a través del aplicativo Entidades y Mutuas colaboradoras, tal y como se ha descrito en el apartado quinto.

Cada mutua será responsable de pagar directamente las facturas correspondientes a los servicios externos solicitados por sus propios equipos médicos (RMN's, ecografías, densitometrías, EMG's, fisioterapia en centros concertados, etc.), y posteriormente recobrarlas de la otra.

En el caso de que en un centro se reciban facturas de un proveedor sanitario correspondientes a peticiones cursadas por los servicios médicos de Mutua CESMA, deberán devolvérsele a ésta con indicación de que las emitan a nombre de Mutua CESMA y las dirijan a dicha mutua. Esta norma deberá observarse incluso cuando el proveedor tenga concierto con Asepeyo.

Respecto a las facturas correspondientes a los servicios solicitados por nuestros propios equipos médicos cuando atiendan a un trabajador de Mutua CESMA, las mismas deberán ser abonadas por Asepeyo y recobradas posteriormente a Mutua CESMA en la factura colectiva mensual generada por Dirección Administrativa. Para ello a su recepción deberán registrarse correctamente por parte del centro, tal y como se expone en la Circular C-273/14 "Tratamiento Medios Ajenos Mutuas con Acuerdo".

9.- COLABORACIÓN EN CONTINGENCIAS COMUNES

Todas las peticiones de colaboración en el ámbito de las Contingencias Comunes, tanto para actuaciones de control y seguimiento como para tratamientos, serán supervisadas y planificadas por la U3C.

En el caso de que un centro considere necesario solicitar a Mutua CESMA que lleven a cabo alguna actuación de CC sobre un trabajador afiliado en una empresa de Asepeyo deberá trasladar dicha necesidad a la U3C, a fin de que desde dicho departamento valoren la petición y si procediera se dirijan a los servicios centrales de Mutua CESMA para su planificación.

En el caso de que Mutua CESMA solicite una actuación de control y seguimiento o tratamiento a un paciente de CC, deberá remitir correo electrónico a la siguiente dirección: itccmutuas@asepeyo.es La correspondiente solicitud será respondida dentro del plazo de 72 horas.

10.- TEXTO DEL CONVENIO Y ANEXOS SUSCRITOS AL MISMO

FECHA	Resumen del contenido	Textos (pdf)
24/02/2010	Acuerdo para la colaboración en Contingencias Profesionales. Centros a los que afecta: CESMA Ceuta
09/03/2015	Ampliación del acuerdo extendiéndolo a Contingencias Comunes
01/07/2016	Acuerdo para la colaboración en Contingencias Profesionales y Contingencias Comunes. Centros afectados: CESMA: Ceuta y Dos Hermanas ASPEYO: Sevilla-Cartuja, Écija y Melilla	CESMA 1-7-2016.pdf

Constantino Perea Lobo
Director de Coordinación de Servicios y Comunicación