La Constitución Española dispone que los Poderes Públicos garantizarán la defensa de los consumidores protegiendo mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses económicos de los mismos y que promoverán la información y educación de los consumidores, fomentarán sus organizaciones y oirán a éstos en las cuestiones que puedan afectarles, en los términos que la Ley establezca.
Los centros asistenciales y administrativos de la Mutua vienen obligados a tener hojas de reclamaciones a disposición de los interesados, y por consecuente, la Mutua debe dar contestación a las quejas y reclamaciones que se reciban y a comunicar su respuesta a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social (artículos 12.6 del RD 1993/1995, de 7 de diciembre y 99 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre). Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, han establecido diferentes modelos de hojas oficiales de reclamaciones, con la misma finalidad.
Por otro lado, y sin perjuicio de la obligación de disponer de hojas oficiales de reclamaciones en cada hospital, centro asistencial u oficina abierta al público (en adelante, delegaciones de la Mutua), Asepeyo, a través de su página web (www.asepeyo.es) cuenta con un formulario para que trabajadores protegidos y usuarios puedan efectuar reclamaciones, y también AMAT, a través de la Oficina Virtual de Reclamaciones (https://www.ovrmatepss.es//virtual/), permite que los trabajadores protegidos por las Mutuas puedan interponer reclamaciones. También habilita una línea telefónica gratuita para la interposición de quejas y reclamaciones y que es atendida por el SAU: Línea 900 151 001.
Finalmente, los propios interesados pueden optar por formalizar su reclamación, por escrito libre (esto es, sin utilizar el modelo de hoja de reclamaciones) presentándolo ante una delegación de la Mutua o su sede central.
En este Manual se detallan los procedimientos a aplicar en los casos en que un usuario presente una reclamación por cualquiera de los cauces descritos, esto es:
a) Hojas oficiales de reclamaciones (reguladas por la normativa de sanidad o de consumo de cada Comunidad Autónoma).
b) Reclamaciones presentadas por medios telemáticos a través de la página web de Asepeyo o por conducto de la Oficina Virtual de Reclamaciones.
c) Reclamaciones presentadas por escrito libre dirigido a una delegación de la Mutua o su sede central.
El pasado día 31 de octubre se publicó el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. Este Real Decreto legislativo entró en vigor el día 2 de enero de 2016 y derogó el anterior texto refundido (aprobado por Real Decreto-Legislativo 1/1994, de 20 de junio). El régimen jurídico de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social se regula en los artículos 80 a 101 de la nueva ley. En concreto, y en lo que aquí interesa, se establece el derecho de información, quejas y reclamaciones en el articulo 99 que dispone lo siguiente:
Artículo 99. Derecho de información, quejas y reclamaciones.
1. Los empresarios asociados, sus trabajadores y los trabajadores por cuenta propia adheridos tendrán derecho a ser informados por las mutuas acerca de los datos referentes a ellos que obren en las mismas. Asimismo podrán dirigirse al órgano de dirección y tutela formulando quejas y peticiones con motivo de las deficiencias que aprecien en el desarrollo de las funciones atribuidas, a cuyo efecto las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social mantendrán en todos sus centros administrativos o asistenciales un Libro de Reclamaciones a disposición de los interesados, destinadas al mencionado órgano administrativo, sin perjuicio de que los mismos puedan utilizar los medios establecidos en el artículo 38 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y aquellos que se establezcan reglamentariamente.
En cualquiera de los casos, la mutua dará contestación directamente a las quejas y reclamaciones que reciba y deberá comunicar estas junto con la respuesta dada al órgano de dirección y tutela.
2. Las reclamaciones que tengan por objeto prestaciones y servicios de la Seguridad Social objeto de la colaboración en su gestión o que tengan su fundamento en las mismas, incluidas las de carácter indemnizatorio, se sustanciarán ante el orden jurisdiccional social de conformidad con lo establecido en la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.
1. DEFINICIONES.
A los efectos de lo previsto en este Manual se entienden por:
- RECLAMACIONES: Aquellas presentadas mediante hoja oficial de reclamaciones o ante la Oficina Virtual de Reclamaciones.
- QUEJAS: El resto, siempre que sean escritas y no se trate de supuestos excluídos del presente Manual.
2. EXCLUSIONES.
Este procedimiento no resulta de aplicación a:
- Solicitudes en materia de prestaciones de la Seguridad Social (solicitud de asistencia sanitaria, de cambio de médico, de prestación farmacéutica, de reconocimiento de la prestación económica de incapacidad temporal, de cese de actividad, etc.).
- Solicitudes de reintegro de gastos.
- Revisiones de alta médica ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
- Reclamaciones previas a la vía judicial.
- Reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios.
- Ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de la Ley Orgánica de Protección de Datos.
- Solicitudes de acceso a la información pública.
Cuando el usuario quisiera ejercitar alguna de las pretensiones excluidas de este procedimiento, el empleado de Asepeyo que le atienda le informará del cauce procedimental adecuado para ello. Si, pese a ello, continuara solicitando Hoja Oficial de Reclamaciones, se seguirá el procedimiento que a continuación se describe.
3. PROCEDIMIENTO.
Enlace al Manual de Procedimientos MC.02.03. TRATAMIENTO DE RECLAMACIONES Y QUEJAS.
3.1. Entrega.
Todas las delegaciones están obligadas a disponer de Hojas Oficiales de Reclamaciones emitidas por cada Comunidad Autónoma, y a facilitarlas a los pacientes y usuarios cuando fueran requeridas para ello. Es responsabilidad de la propia delegación disponer de ellas y no podemos negarnos a entregarlas, aunque no esté ningún responsable de la delegación.
Desde la delegación se facilitarán los medios al reclamante para que pueda cumplimentar el escrito en los apartados IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE y DETALLE DE LA RECLAMACIÓN. Para ello, se le ubicará en una zona de la dependencia de Asepeyo que así lo permita.
El usuario podrá llevarse una Hoja Oficial de Reclamación fuera de la delegación para ser cumplimentada y entregada más tarde siempre que no esté numerada o sellada por la Administración. De otro modo, se le ofrecerá la posibilidad de traer su escrito de reclamación en una hoja en blanco para anexarlo a una Hoja Oficial de Reclamaciones, o bien de interponer su reclamación a través de la página web de Asepeyo o de la Oficina Virtual de Reclamaciones.
3.2. Recepción.
Recibida la reclamación en la delegación, el empleado de Asepeyo solicitará del reclamante que aporte su D.N.I u otro documento que acredite su identidad, comprobará que los datos de identificación están cumplimentados, son legibles y son reales, y rellenará el apartado IDENTIFICACIÓN DE LA MUTUA.
Se le solicitará el correo electrónico donde desea recibir la respuesta a su reclamación o queja y se comprobará que se ha anotado correctamente el email y que sea legible, para posteriormente poderla transcribir en el campo correspondiente de la aplicación informática del SAU.
Si se presenta la hoja de reclamación en un modelo que no contemple el espacio para anotar la dirección de correo electrónico, ésta se puede incorporar en el encabezamiento del apartado previsto para exponer los hechos. De igual modo se procederá en aquellos escritos libres que tengan el carácter de quejas.
En el caso que quien suscriba la reclamación no sea el propio interesado, el reclamante deberá acreditar documentalmente su identidad y su representación. De no acreditar esa representación, se advertirá al reclamante que no recibirá respuesta sobre su pretensión, o que ésta se limitará a poner de manifiesto que no acredita la representación que dice ostentar. En ningún caso se denegará por ello la entrega de hoja de reclamación.
Se sellarán los impresos con tampón identificativo de la delegación receptora de la solicitud, indicando día y hora. Seguidamente se procederá a separar la copia o copias de la Hoja de Reclamación que se entregarán al reclamante, informándole que recibirá escrito de respuesta de la Mutua y que se dará traslado de copia de la reclamación, así como del escrito de respuesta, a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social.
3.3. Tramitación por la delegación.
El responsable SAU de la delegación procederá a introducir los datos de la reclamación en la aplicación SAU, utilizando el formulario “Reclamación” (ver M-1043 Manual de usuario Aplicación SAU – Intranet). En el apartado DESCRIPCIÓN de la aplicación SAU se transcribirá íntegramente la reclamación, no así la queja, que en este caso se incorporará únicamente una breve reseña del motivo de la misma; una vez se disponga de la referencia, se anexará en la misma aplicación copia escaneada legible de la reclamación/queja, a través del apartado DOCUMENTACIÓN, del formulario, junto con todos los documentos aportados por el reclamante.
Se prestará especial atención a la introducción de la dirección de correo electrónico en el campo habilitado a tal efecto en la aplicación del SAU.
Como mejora detectada en el proceso de consecución del sello EFQM 500+, se ha procedido a habilitar un nuevo campo en la aplicación SAU de obligada cumplimentación en el caso de Quejas y Reclamaciones. El campo se denomina “Tipo de Proceso” y deberá informarse si la queja o reclamación trata de un proceso de AT, CC u Otros.
Una vez se haya introducido la reclamación en la Aplicación SAU, se indicará manualmente en el documento que quede en nuestro poder (normalmente el original), el número de referencia que la aplicación habrá asignado a dicha reclamación.
El director de la delegación, en caso de ser la delegación responsable, una vez clarificados los hechos, cumplimentará y suscribirá el apartado INFORME DE LA MUTUA. El informe debe ser suficiente para poder contrastar los hechos aducidos en la reclamación y ofrecer respuesta motivada al reclamante. En hoja adicional se podrá ampliar el informe de la Mutua acompañando, además, los documentos en los que se justifica, descarta o reconoce el hecho que provoca la reclamación
Cuando en la reclamación se aluda a profesionales concretos e identificables de la Mutua, deberán pronunciarse en relación con los hechos o manifestaciones que se les atribuyen.
En el caso que la delegación receptora de la reclamación no fuera la delegación responsable, el SAU solicitará el susodicho informe a la delegación o delegaciones que hubieran participado o conocido de los hechos descritos en la reclamación. Del mismo modo, si hubiera intervenido un centro concertado o proveedor externo, también se recabará su informe. El original de la reclamación se conservará, en todo caso, en la delegación receptora
En todos los casos, el informe deberá cumplimentarse en el plazo máximo de 4 días hábiles a contar desde el día siguiente de la recepción de la reclamación;
Será a criterio del ART, y en base a la información que obre en nuestras bases de datos, cuando se solicite informe correspondiente por considerarlo necesario para la gestión de la queja o reclamación. En tal caso, la delegación deberá responder en un plazo máximo de 4 días hábiles a contar desde el día siguiente a la solicitud del informe y se anexará en el apartado DOCUMENTACIÓN de la aplicación. Quedan excluidos los hospitales, que deberán seguir aportando informe previo dentro de los 4 días hábiles de la interposición de la reclamación o queja.
3.4. Tramitación por el SAU y el ART.
Desde el SAU se comprobará que los distintos campos del formulario están correctamente cumplimentados, que está anexada en la aplicación copia escaneada de la queja o reclamación y que se dispone de informe en relación con los hechos descritos. Recibida la reclamación el Servicio del Atención al Usuario notificará al reclamante mediante un mensaje SMS el siguiente texto:
“Acusamos recibo de su solicitud de fecha (x) a la que se le ha asignado la referencia (x). Para cualquier consulta llame al 900 151 001”
Una vez comprobado que se dispone de toda la información necesaria para su tramitación, el SAU remitirá la reclamación al Área de Reclamaciones y Transparencia (ART) para su estudio y evacuación de respuesta o informe definitivo, según corresponda.
En caso de que la información recibida sea insuficiente, o no clarifique los hechos, el ART reclamará ampliación de la misma. El SAU realizará el seguimiento con el fin de garantizar la respuesta al reclamante o la emisión de informe por la Mutua.
3.5. Respuesta, cierre y actuaciones posteriores.
a) Reclamaciones presentadas en modelo oficial establecido por la correspondiente Comunidad Autónoma o corporativo de Asepeyo: por el ART se procederá a dar respuesta al reclamante. Con el fin de eliminar progresivamente el uso de papel, en consonancia con la política medioambiental de la Entidad, mejorando la eficiencia del tiempo de respuesta, si se dispone de una URL en bases de datos de la Entidad, aunque la persona no haya autorizado expresamente su utilización para la contestación, siempre que la persona no haya manifestando explícitamente que no desea recibir respuesta electrónica, claro está, se remitirá el escrito a esa dirección electrónica.
Se enviará a la DGOSS copia de la reclamación y de la respuesta a través de la Oficina Virtual de Reclamaciones (OVR), de conformidad con el oficio de 6 de julio de 2015 de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social.
b) Reclamaciones presentadas mediante escrito libre, por correo electrónico o a través de la página web: por el ART se procederá a dar respuesta al reclamante.
c) Reclamaciones presentadas a través de la Oficina Virtual de Reclamaciones (OVR): por el ART se procederá a enviar informe a la DGOSS, a través de la OVR.
Se anexará copia de la respuesta al interesado, o, en su caso, del informe a la DGOSS, en la aplicación SAU, en el apartado "documentación", procediendo a su cierre.
En los dos primeros supuestos (a y b), si la entrega es correcta, se adjuntará en el apartado "documentación" de la aplicación del SAU el acuse de recibo electrónico en formato PDF a efectos de publicidad. En caso de no ser posible la entrega por correo electrónico, se remitirá a la dirección de correo postal que conste en la hoja de reclamaciones o escrito de queja. Si el resultado del segundo envío resultase también infructuoso, en última instancia el ART remitirá correo electrónico a la dirección del centro asistencial que recibió la hoja de reclamaciones o el escrito de queja, informando que disponen de la respuesta en la aplicación del SAU, carpeta "documentación" pudiendo imprimirla cuando el/la reclamante decida recogerla. El centro asistencial se pondrá en contacto, por los medios que disponga, teléfono prioritariamente, para informar a la persona que tiene a su disposición la respuesta en el centro asistencial tras haber sido imposible remitírsela por el medio que facilitó en su hoja o queja. En este caso, el/la reclamante firmará una copia de la respuesta, en prueba de su recepción, que se adjuntará en el apartado "documentación" de la aplicación del SAU
Semestralmente, el Área de Reclamaciones y Transparencia facilitará información estadística al Comité de Gerencia y a la Organización Territorial sobre el total de reclamaciones registradas; también se incorpora en el informe mensual de Usuarios (C-048) el seguimiento de quejas y reclamaciones por Comunidad Autónoma.
Para dar cumplimiento a lo previsto en el artículo 89.1 TRLGSS, el Servicio de Atención al Usuario elaborará trimestralmente un informe estadístico sobre las reclamaciones recibidas, por categorías, destinado a la Comisión de Control y Seguimiento.
Desde el Área de Reclamaciones y Transparencia (ART) se propondrán a las delegaciones responsables o Direcciones Funcionales, según corresponda, las oportunas propuestas de corrección o mejora a la vista de las reclamaciones recibidas.
4. MODELOS DE HOJAS OFICIALES DE RECLAMACIONES.
Las hojas a utilizar en cada Comunidad son:
Las delegaciones deberán adecuar sus modelos de hojas de reclamaciones a lo que se indica en el presente Manual y, si fuera necesario, sustituir los actuales por los que resultaran de obligada tenencia.
Todas las delegaciones deberán exhibir un cartel en el que se anuncie que se dispone de Hojas de Reclamación a disposición de los usuarios.
Antonia Molina Salvador
Directora Relaciones Externas